▼更新お申し込み／連絡先 注）※は必須項目
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| 申請情報 |
| 登録番号※ |
※Ａ+５桁の数例字 （記入例）A00000
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| 氏名※ |
※姓と名の間は全角スペース。 |
| 更新要件※ |
令和2年度全国農業システム化研究会
イチゴにおける生物農薬等を活用した総合的病害虫管理（ＩＰＭ）に関する研修会 YouTubeビデオ視聴
（令和3年1月27日開催 約3.5時間）
令和3年度全国農業システム化研究会
キュウリにおける生物農薬等を活用した総合的病害虫管理（ＩＰＭ）に関する研修会 YouTubeビデオ視聴
（令和4年2月3日開催 約3.5時間）
令和4年度全国農業システム化研究会 ＩＰＭ実証調査最終成績検討会 YouTubeビデオ視聴
（令和5年3月9日開催 話題提供・事例発表のみ 約2時間）
令和5年度ＩＰＭアドバイザー講習会の受講（受講のみ 試験免除）
※講習会場にて2日間の受講（8〜9月頃 東京、岡山で開催予定）
※別途所定の講習代およびテキスト代が発生
第32回天敵利用研究会（松江大会）への出席
※12月18日（月）〜19日（火）島根県立産業交流会館で開催予定
※別途所定の参加費が発生
YouTubeビデオ視聴日時
（記入例） 5月10日11時〜5月10日14時頃、開催当日視聴済みなど
YouTubeビデオ視聴の感想
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| 主な活動実績※ |
※資格認定後の主なIPM関連活動の実績についてお教えください |
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| 登録情報（Webサイト掲載可否チェック） |
| 氏名※ |
掲載に同意します（掲載必須）
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| 都道府県名（居住地）※ |
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| 掲載に同意します（掲載必須） |
| 所属組織名※ |
（記入例） ○○普及指導センター ○○農業協同組合 株式会社○○
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| 掲載に同意します 同意しません |
| 部署名※ |
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| 掲載に同意します 同意しません |
| 専門分野※ |
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| 掲載に同意します 同意しません |
メールアドレス※
（PC、携帯アドレス 可） |
※ご記入のメールアドレスに申込内容を送信いたします。お間違えのないようご注意ください。
※個人情報保護の観点から、共有アドレスではなく、個人アドレスの登録を推奨いたします。
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| 掲載に同意します 同意しません |
| 電話番号※ |
−−
※日中連絡可能な電話番号をご記入下さい。 |
| 掲載に同意します 同意しません |
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| 登録カード等送付先 |
| ▼登録カード等送付先 |
| 郵便番号※ |
− （記入例）123-4567 |
| 住所※ |
※都道府県名からご記入下さい （記入例）東京都台東区上野3-1-2 |
| 建物名 |
（記入例）○○ビル9Ｆ ○○アパート405 |
| 送付先宛名※ |
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| 送付先電話番号※ |
−−（記入例）03-1234-5678
※日中連絡可能な電話番号をご記入下さい。 |
| ▼請求書送付先 |
| 請求書宛名※ |
（記入例）○○株式会社、本人氏名など |
請求書の送付先を上記「登録カード等送付先」以外にご希望の場合は、下記の項目にご記入ください。
送付先住所が空欄の場合、上記「登録カード等送付先」へ送付します。 |
| 請求書郵便番号 |
− （記入例）123-4567 |
| 請求書住所 |
※都道府県名からご記入下さい （記入例）東京都台東区上野3-1-2 |
| 建物名 |
（記入例）○○ビル9Ｆ ○○アパート405 |
| 請求書送付先宛名 |
（記入例）○○株式会社 △△部 □□、受講者名等 |
| 請求先電話番号 |
−−（記入例）03-1234-5678
※日中連絡可能な電話番号をご記入下さい。 |
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備考欄
（ご希望等、特記事項が
あればご記述ください） |
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